Formularz zapisu

Chcesz zapisać swoje dziecko do naszej placówki? Wypełnij poniższy formularz!

1. Informacje ogólne:

Dane dziecka:

Data i miejsce urodzenia dziecka:

Adres zamieszkania dziecka:

Dziecko będzie uczęszczać do Klubu Dziecięcego "Akademia Malucha" od dnia:

Informacje uzupełniające:

Przewidywany dzienny czas pobytu dziecka (godziny):

od godz.
:
do godz.
:

Dziecko będzie korzystać z wyżywienia tzn.

2. Dane o rodzicach dziecka:

Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych

Adres zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych

Miejsce pracy rodziców/opiekunów prawnych

Matka
Ojciec

Osoby upoważnione do odbioru, zapewniające pełne bezpieczeństwo dziecka

3. Informacja o stanie zdrowia dziecka:

Wskazania bądź przeciwwskazania poradni specjalistycznych, wydane w wyniku przeprowadzonych badań lub leczenia szpitalnego

Wymagania zdrowotne:

Czy dziecko jest alergiczne?
Tak
Nie
Jeśli u dziecka występuje alergia, należy opisać jej rodzaj (wrodzona/ nabyta), czym się przejawia, co ją wywołuje i na co Personel Klubu Dziecięcego musi zwracać szczególną uwagę, sprawując opiekę nad dzieckiem.

Wymagania żywieniowe:

Czy dziecko stosuje specyficzną dietę?
Tak
Nie
Jeśli tak, należy opisać produkty, które nie są zalecane:

4. Inne uwagi rodzica/opiekuna prawnego:

Wskazania bądź przeciwwskazania

5. Gwarancją przyjęcia dziecka do Placówki, jest ustalona przez dyrekcję opłata wpisowa.
Dziecko zostaje wpisane na listę wychowanków, po uiszczeniu wyżej wymienionej opłaty i jest to równoznaczne z przyjęciem dziecka do Klubu Dziecięcego

Oświadczam, że podane w karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym, jak również zapoznałem się z informacją zamieszczoną w punkcie V tego dokumentu.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Akademia Malucha - Żłobek, Klub dziecięcy w celu udzielenia odpowiedzi na przesłane zapytanie drogą mailową.


Masz pytania?

Skontaktuj się z nami!
Lokalizacja: Gołkowice Dolne 149, 33-388 GołkowiceGodziny Otwarcia: Poniedziałek - Piątek: 06:30 - 16:30
Klub dziecięcy Gołkowice Tel: +48 513 432 904 Mail: kontakt@akademiamalucha.com.pl

2021 Copyright - Akademia Malucha - Żłobek, Klub dziecięcy. All rights reserved. Wszelkie prawa zastrzeżone

Polityka Prywatności Polityka Cookies